中国人寿财产保险股份有限公司

医疗保险Y（互联网专属）条款

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、健康问卷、投保告知书、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 除另有约定外，年龄在28天（含）至100周岁（含），能正常工作、生活且符合健康告知的自然人，可作为本保险合同的被保险人，但首次投保自然人的年龄上限为70周岁（含）。

第三条 年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，均可作为本保险合同的投保人。

前款中对被保险人具有保险利益的人员，是指被保险人本人，被保险人的配偶、父母、子女以及其他符合法律规定情形的近亲属或经被保险人同意的人员等。

订立本保险合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，本保险合同无效。

第四条 在保险期间内，被保险人身故且未发生保险金给付的，保险人向投保人退还未满期净保费，保险人所承担的保险责任终止。

被保险人因在本保险合同载明的等待期满前罹患的疾病(不包括本保险条款约定的重大疾病)导致的本条款约定的保险事故发生，保险人不承担给付保险金的责任，本保险合同继续有效；被保险人在等待期满前罹患本保险合同约定的重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，本保险合同终止，保险人向投保人退还未满期净保费。

等待期自保险期间开始之日或保险合同生效之日（以较晚者为准）起计算，具体期限由保险合同双方协商确定，并在保险合同中载明，但最长不超过180日。除另有约定外，本保险合同的等待期为30日。

受益人

第五条 除双方另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条 本合同的保险责任包括“一般医疗保险金”、“重大疾病医疗保险金”、“质子重离子医疗保险金”、“特定药品医疗保险金”、“重大疾病异地转诊公共交通费用保险金”、“一般门急诊医疗保险金”和“互联网药品费用医疗保险金”。其中，“一般医疗保险金”、“重大疾病医疗保险金”、“质子重离子医疗保险金”、“特定药品医疗保险金”为必选责任，“重大疾病异地转诊公共交通费用保险金”、“一般门急诊医疗保险金”和“互联网药品费用医疗保险金”为可选责任。投保人可只投保必选责任，也可在投保必选责任的同时选择投保一种或多种可选责任，但不能单独投保可选责任。投保人所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。

（一）一般医疗保险金（必选）

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故或在等待期满后罹患疾病并因此在中华人民共和国二级及以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构（以下简称“医院或医疗机构”）接受治疗的，对被保险人在保险期间内实际支出必需且合理的下列医疗费用，保险人按照约定给付保险金：

1.住院医疗费用

被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续情形下，产生的必需且合理的住院医疗费用。住院医疗费用包括住院期间发生的床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等，但不包括下列情形下发生的住院医疗费用：

（1）被保险人在医院或医疗机构的门诊观察室、家庭病床（房）入住；

（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；

（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

（5）被保险人住院体检；

（6）挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

保险期间届满时，被保险人仍在接受住院治疗的，除另有约定外，保险人继续承担给付一般疾病住院医疗保险金责任，但最长以不超过以保险期间终止日次日起连续三十日（含）的住院治疗为限。

2.住院前后门（急）诊医疗费用

被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续的情形下，其在该次住院前30日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）因与该次住院相同原因所进行的门（急）诊治疗所实际支出的必需且合理的住院前后门（急）诊医疗费用。但不包括门诊手术医疗费用、特定门诊医疗费用和特需门诊医疗费用。

门（急）诊医疗费用包括医生诊断费、处方费、救护车使用费、药品费、X光检查费、护理费、医疗用品费等在医院或医疗机构内发生的费用。

3.特定门诊医疗费用

被保险人经医生诊断需要接受医院或医疗机构特定门诊治疗的情形下，产生的必需且合理的特定门诊医疗费用。但不包括门诊手术医疗费用、特需门诊医疗费用。

特定门诊医疗费用包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

4.门诊手术医疗费用

被保险人在医院或医疗机构接受门诊手术治疗期间发生的必需且合理的门诊手术费用。但不包括特定门诊医疗费用、特需门诊医疗费用。

保险人以前述1-4项费用之和扣除免赔额后，按照约定的给付比例，在一般医疗费用保险金额内给付保险金；一次或累计给付金额达到一般医疗费用保险金额后，保险人在一般医疗保险金项下的保险责任终止。

（二）重大疾病医疗保险金（必选）

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期满后，初次发生并经二级及以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构（以下简称“医院或医疗机构”）确诊罹患本保险条款中约定的100种重大疾病（无论一种或多种），且因此在医院或医疗机构接受治疗的，对被保险人在保险期间内实际支出必需且合理的下列医疗费用，保险人按照约定给付保险金：

1.重大疾病住院医疗费用

被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续情形下，产生的必需且合理的重大疾病（无论一种或多种）住院医疗费用。住院医疗费用包括住院期间发生的床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费等，但不包括下列情形下发生的住院医疗费用：

（1）被保险人在医院或医疗机构的门诊观察室、家庭病床（房）入住；

（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；

（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

（5）被保险人住院体检；

（6）挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

保险期间届满时，被保险人仍在接受住院治疗的，保险人继续承担重大疾病住院医疗保险责任，但最长以不超过保险期间终止日次日起连续三十日（含）的住院治疗为限。

2.重大疾病住院前后门（急）诊医疗费用

被保险人经医生诊断必须入住医院或医疗机构正式病房并接受全日24小时监护治疗，且办理了正式入、出院手续的情况下，其在该次住院前30日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日）而发生的必需且合理的门（急）诊医疗费用，不包括重大疾病特定门诊医疗费用、特需门诊医疗费用、重大疾病门诊手术医疗费用。

门（急）诊医疗费用包括医生诊断费、处方费、救护车费、药品费、X光检查费、护理费、医疗用品费等在医院或医疗机构内发生的费用。

3.重大疾病特定门诊医疗费用

被保险人经医生诊断必须接受特定门诊（不含特需门诊）治疗的情况下，产生的必需且合理的特定门诊医疗费用。但不包括重大疾病门诊手术医疗费用、特需门诊医疗费用。

重大疾病特定门诊医疗费用包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗、CAR-T疗法费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

4.重大疾病门诊手术医疗费用

被保险人在医院或医疗机构接受门诊手术治疗期间发生的必需且合理的门诊手术费用。但不包括重大疾病特定门诊医疗费用、特需门诊医疗费用。

对于前述1-4项费用，保险人在扣除约定的免赔额后，依照本保险合同约定的给付比例向被保险人给付重大疾病医疗保险金。保险人在本项下累计给付金额之和以本保险合同约定的重大疾病医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到重大疾病医疗保险金额时，保险人对被保险人在重大疾病医疗保险金项下的保险责任终止。

（三）质子重离子医疗保险金（必选）

在保险期间内，被保险人在等待期满后，经本保险合同定义的医院的专科医生初次确诊罹患本保险合同定义的恶性肿瘤且在本保险合同约定的医院或医疗机构进行质子重离子放射治疗而发生的合理且必要的质子重离子医疗费用，保险人按照约定的给付比例，在质子重离子医疗保险金额内给付质子重离子医疗保险金。保险人对于上述质子重离子医疗费用的给付金额之和以本保险合同约定的质子重离子医疗保险金额为限，一次或累计给付的金额达到质子重离子医疗保险金额时，保险人对于被保险人在质子重离子医疗保险金项下的保险责任终止。质子重离子医疗保险金额属于重大疾病医疗保险金额中的一部分。

（四）特定药品医疗保险金（必选）

被保险人在等待期满后初次发生并经医院或医疗机构专科医生确诊罹患本保险合同约定的“特定疾病”的情况下，其在保险期间内为治疗前述“特定疾病”而在保险人指定药店购买满足下述条件的特定药品的费用：

（1）该特定药品须由医院或医疗机构专科医生开具处方且为被保险人当前治疗所必需；

（2）特定药品仅针对等待期满后且初次发生并确诊的特定疾病，且该处方覆盖的治疗期间应在保险期间内；

（3）每次特定药品处方的剂量不超过一个月；

（4）属于药品及疾病清单中列明的特定药品；

（5）已按“授权申请、药品处方审核及购药流程”履行了相关程序。

不符合上述任一特定药品费用条件的其他医疗费用，保险人不承担本项责任。

本项责任的给付比例由投保人和保险人按照以下情况分别约定，并在保险单中载明：

1.如药品为基本医疗保险药品目录内且被保险人已通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗获得药品费用补偿，保险人仅对被保险人实际支付的属于保险责任范围内的费用与已获补偿部分的差额给付保险金，给付比例为100%；

2.如药品为基本医疗保险药品目录内但被保险人未通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗获得药品费用补偿，给付比例为60%;

3.如药品为基本医疗保险药品目录外，给付比例为100%。

对于特定药品医疗保险金，保险人在扣除约定的免赔额后，依照本保险合同约定的给付比例向被保险人给付特定药品医疗保险金。保险人在本项下累计给付金额之和以本保险合同约定的特定药品医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到特定药品医疗保险金额时，保险人对被保险人在特定药品医疗保险金项下的保险责任终止。

（五）重大疾病异地转诊公共交通费用保险金（可选）

在保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，经医院或医疗机构专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），因病情需要跨省或自治区或直辖市（仅限中国大陆境内，不包括境外及港、澳、台地区）住院治疗，经被保险人申请，由转出医院开具转院证明，保险人对被保险人发生的合理且必要的因异地转诊产生的客运公共交通及救护车费用在本合同约定的保险金额内给付保险金。

被保险人飞机舱位级别最高以经济舱（包含超级经济舱）为限，火车（含地铁、轻轨、动车、其他高速列车）以软卧或一等座为限。

对于重大疾病异地转诊公共交通费用保险金，保险人在扣除约定的免赔额后，依照本保险合同约定的给付比例向被保险人给付重大疾病异地转诊公共交通费用保险金。保险人在本项下累计给付金额之和以本保险合同约定的重大疾病异地转诊公共交通费用保险金额为限，当累计给付金额之和达到重大疾病异地转诊公共交通费用保险金额时，保险人对被保险人在重大疾病异地转诊公共交通费用保险金项下的保险责任终止。

（六）一般门急诊医疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后因遭受意外伤害事故或罹患疾病，在医院接受门诊或急诊治疗，保险人对于被保险人每日实际支出的、符合当地基本医疗保险政策规定的、必需且合理的门诊或急诊医疗费用，在扣除本合同约定的单日一般门急诊免赔额后，按照约定的给付比例给付一般门急诊医疗保险金，但保险人每日给付保险金的金额以本合同约定的单日一般门急诊给付限额为限。单日一般门急诊免赔额、给付比例、单日一般门急诊给付限额由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

单日一般门急诊免赔额指在保险期间内，被保险人每日接受门诊或急诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由被保险人自行承担，且本合同不予赔付的部分。

单日一般门急诊给付限额指在本保险期间内，被保险人每日接受门诊或急诊治疗所支出的属于保险责任范围内的费用中，应当由保险人承担的费用限额。

在保险期间内，被保险人一次或多次在等待期满后因遭受意外伤害事故或罹患疾病进行门诊或急诊治疗的，保险人均按上述约定承担给付一般门急诊医疗保险金的责任。保险人累计给付金额以本保险合同约定的一般门急诊医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到一般门急诊医疗保险金额时，保险人对被保险人在一般门急诊医疗保险金项下的保险责任终止。

（七）互联网药品费用医疗保险金（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后满因遭受意外伤害事故或罹患疾病，在保险人认可的互联网药店内所产生的药品费用，保险人在扣除本合同约定的单日互联网药品费用免赔额后，按照约定的给付比例给付互联网药品费用医疗保险金，但保险人每日给付保险金的金额以本保险合同约定的单日互联网药品费用给付限额为限。单日互联网药品费用免赔额、给付比例、单日互联网药品费用给付限额由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

1.若该药品为处方药，给付互联网药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（1）该药品须由本保险合同约定或保险人认可的互联网医院的医生开具处方，且药品处方符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，且为被保险人当前治疗必需的药品；

（2）每次药品处方剂量符合国家卫生行政主管部门对于处方剂量的规定；

（3）开具的药品处方仅限治疗被保险人在等待期满后因遭受意外伤害事故或罹患的疾病；

（4）该药品必须为本保险合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的药物；

（5）被保险人须在保险人认可的互联网药店购买上述处方中所列的药品。

2.若该药品为非处方药，给付互联网药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（1）该药品的使用须符合中国国家药品监管管理局批准的该药品说明书所列明的适应症及用法用量；

（2）该药品必须为本保险合同期满日前在中国国家药品监管管理局批准且已在中国上市的药品；

（3）被保险人须在保险人认可的互联网药店购买上述药品。

单日互联网药品费用免赔额指在本合同保险期间内，被保险人每日在保险人认可的互联网医疗网络内所支出的属于保险责任范围内的药品费用中，应当由被保险人自行承担，且本合同不予赔付的部分。

单日互联网药品费用给付限额指在本合同保险期间内，被保险人每日在保险人认可的互联网医疗网络内所支出的属于保险责任范围内的药品费用中，应当由保险人承担的费用限额。

在保险期间内，被保险人一次或多次在等待期后因遭受意外伤害事故或罹患疾病在保险人认可的互联网药店产生药品费用的，保险人均按上述约定承担给付互联网药品费用医疗保险金的责任。保险人累计给付金额和累计给付次数以本合同约定的互联网药品费用医疗保险金额和次数为限，当累计给付金额之和达到互联网药品费用医疗保险金额，或累计给付次数达到互联网药品费用医疗保险给付次数时，保险人对被保险人在互联网药品费用医疗保险金项下的保险责任终止，累计给付金额和累计给付次数由投保人和保险人在投保时约定，并在本保险合同中载明。

第七条 保险人给付保险金时适用如下约定：

（一）本保险属于费用补偿型医疗保险。若被保险人可从其他途径（包括公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险、政府救助获得的补偿及其他费用补偿型医疗保险等）获得费用补偿，保险人给付的保险金数额与被保险人从其他途径所获补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的费用。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的费用补偿。

（二）一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金、特定药品医疗保险金、重大疾病异地转诊公共交通费用保险金、一般门急诊医疗保险金和互联网药品费用医疗保险金项下累计给付金额达到本保险合同约定的总保险金额时，本保险合同终止；当上述责任触发时，保险人按照一般医疗保险金（若有）、重大疾病医疗保险金（若有）、质子重离子医疗保险金（若有）、特定药品医疗保险金（若有）、重大疾病异地转诊公共交通费用保险金（若有）、一般门急诊医疗保险金（若有）、互联网药品费用医疗保险金（若有）的责任顺序进行赔付。

责任免除

第八条 下列损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）减肥治疗、戒酒治疗、戒毒治疗、心理治疗、脱发健发治疗、性功能障碍治疗、睡眠障碍治疗、饮食障碍（贪食症、厌食症）治疗、视力矫正治疗的费用；

（二）康复治疗或训练、休养或疗养、特别护理、健康体检、隔离治疗（在医院或保险人指定或认可的医疗机构内进行的隔离治疗除外）、保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具（假牙、义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、验光、义眼等等）及其安装的费用；

（三）皮肤色素沉着、痤疮、红斑痤疮治疗，雀斑、老年斑、痣的治疗和去除，对浅表静脉曲张、蜘蛛痣、瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术，除皱、除眼袋、开双眼皮，治疗斑秃、白发、秃发，植毛、脱毛、隆鼻、隆胸等整容整形治疗，包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术的费用；

（四）营养、增胖、增高等各种健美治疗的费用；

（五）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料、安装和置换等的费用，各种康复治疗器械、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械、耐用医疗设备（各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买、置换、安装和租赁费用；

（六）滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂，医生开具的超过一个月用药量部分的药品的费用；

（七）健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等各种医疗咨询和健康预测的费用；

（八）不符合入院标准、挂床住院部分的费用，住院病人应当出院而拒不出院情况下，从医院或医疗机构确定应当出院之日起发生的一切医疗费用；

（九）医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等各类医疗鉴定的费用；

（十）被保险人接受矫形治疗及手术、美容、非意外伤害事故所致整容、洗牙、洁齿、牙科保健、变性手术的费用；

（十一）预防性治疗、实验性或试验性治疗的费用，未经国家卫生管理机构或国家监督管理机构许可或批准的药品或药物的费用；

（十二）未经医生建议自行治疗或未经医生处方自行购买药品，或虽有医生处方但药品并非在开具该处方的医生所执业的医院或医疗机构的药房购买（以药品费票据为准），或虽有医生建议但相关治疗并非在医院或医疗机构内进行或相关费用并非由医院或医疗机构收取（以相关医疗费票据为准），但不包括在保险人指定药店购买保险责任范围内的特定药品的费用；

（十三）根据本条款其他部分内容中的相关约定，保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，或保险人有权予以扣除、减少的部分。

第九条 下列原因之一造成的损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（二）核爆炸、核辐射或核污染；

（三）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（四）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（六）被保险人酗酒、殴斗、吸食或注射毒品,违反规定使用麻醉或精神药品；

（七）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证照的机动车；

（八）被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动；

（九）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

（十）食物中毒，药物过敏；

（十一）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（100种重大疾病中，属于艾滋病病毒或患艾滋病的除外）；

（十二）职业病、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（十三）在诊疗过程中发生的医疗事故；

（十四）既往症；

（十五）被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（十六）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；

（十七）被保险人患精神和行为障碍疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD－10）为准）。

保险金额、免赔额、赔付比例

第九条 保险金额是保险人承担给付相应保险金责任的最高限额。本保险合同的保险金额包括一般医疗保险金额、重大疾病医疗保险金额、质子重离子医疗保险金额、特定药品医疗保险金额、重大疾病异地转诊公共交通费用保险金额、一般门急诊医疗保险金额和互联网药品费用医疗保险金额和总保险金额，均由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

本保险合同中的免赔额指针对整个保险期间的总计免赔额，非次免赔额，指应由被保险人自行承担，本保险合同不予给付的部分。各项保险金责任的免赔额均由双方约定并在保险合同中载明。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可抵扣免赔额，但通过基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险及政府救助获得的补偿，不可抵扣免赔额。

免赔额、给付比例由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。

关于一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金的给付比例，若被保险人未以基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗身份就诊并结算的，保险人按照保险单中特别约定载明的给付比例给付保险金。

犹豫期

第十条 除另有约定外，自本合同生效之日零时起90日（含第90日）为犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

保险期间

第十一条 本保险合同的保险期间为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。

不保证续保

第十二条 本保险合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。对于在保险期间届满前重新申请投保本产品的被保险人，新的保险合同的等待期为0日。

保险人义务

第十三条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十五条 保险人依据本保险条款第二十条、第二十二条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条 保险人按照本保险条款第二十七条的约定，认为保险金申请人提供的有关申请的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十七条 保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十八条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十九条 本合同保险费交付方式由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

若投保人选择一次性交付保险费，投保人应当在本合同成立时一次性交清保险费。投保人未交清其保险费，本保险合同不生效，保险合同生效前发生的保险责任，保险人不承担给付保险金责任。

若投保人选择分期交付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，并在保险单中载明保险费分期交付的周期和各期保险费的支付日期（以下简称“保险费约定支付日”）。首期保险费交清前，本保险合同不生效；首期保险费交清后，投保人应当在保险单载明的每个保险费约定支付日交纳其余各期次的保险费。

除首期保险费之外，若投保人未在保险费约定支付日足额交付当期保险费，保险人允许投保人在合同约定的期限内补交当期保险费。若被保险人在前述期限内发生保险事故，保险人仍按照合同约定给付保险金，但可以扣减本合同项下全部未交的保险费。

若投保人未在保险费约定支付日足额交付当期保险费，且在合同约定的期限内仍未足额补交当期保险费的，保险人有权解除合同。

允许补交保险费的期限由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

第二十条 订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第二十一条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十二条 投保人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。

投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并退还保险费。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。

第二十三条 保险期间内，投保人若提出保险合同变更申请，应提交以下书面材料：

（一）保险合同变更申请书；

（二）保险单正本；

（三）投保人有效身份证明；

（四）保险人所需的其他资料或者证明资料。

第二十四条 投保人、保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的或因不可抗力导致迟延的除外。

授权申请、药品处方审核及购药流程

第二十五条 被保险人购买特定药品的，需履行以下程序：

（一）授权申请

保险金申请人向保险人提交药品费用预授权申请（以下简称“授权申请”），并提供下列证明和资料：

1.保险合同；

2.被保险人的有效身份证明文件；

3.医院或保险人指定或认可的医疗机构出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件；

4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

如果保险金申请人未提交授权申请或者授权申请审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。

（二）处方审核

授权申请审核通过后，保险金申请人应向保险人授权的第三方服务商提交药品处方审核，保险人最终决定审核是否通过。如果药品处方审核出现以下特殊情况，保险人有权要求保险金申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料：

1.保险金申请人授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核；

2.医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具。

如果保险金申请人的药品处方审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。

（三）指定药店购药

药品处方审核通过后，由保险人授权的第三方服务商提供购药凭证。被保险人须在购药凭证生成后携带有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡等材料到保险人指定指定药店购买药品。

对于保险责任范围内且履行了前述申请流程的特定药品，保险人直接与指定药店结算药品费用，结算后即视为已向保险金申请人支付了相应保险金。

（四）慈善用药

药品清单中有慈善赠药援助用药项目的药品，被保险人必须进行慈善援助用药申请。

若被保险人用药时长符合保险人指定或认可的慈善机构援助项目申请条件，保险人将通知被保险人并安排保险人指定的第三方服务商协助被保险人进行申请材料准备，被保险人须提供申请援助项目合理且必须的材料。援助项目经保险人指定或认可的慈善机构审核通过后，被保险人须到援助项目指定的药房领取援助药品；若被保险人未通过援助项目审核，须按照上述第（二）项处方审核的约定重新进行药品处方审核。

若被保险人通过援助用药申请可以使用慈善赠药治疗但被保险人坚持自付费购药（含未申请援助用药、申请后未按要求提供相关材料），或因被保险人原因未领取援助药品而导致需重新购药的，保险人不承担给付保险金的责任。

保险金的申请与给付

第二十七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

（一）一般医疗保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人的有效身份证明文件；

4.支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告（包括门诊病历、住院病历或出院小结以及相关的检查报告）、医疗费用原始单据、费用明细单据等；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二）重大疾病医疗保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人的有效身份证明文件；

4.支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告（包括门诊病历、住院病历或出院小结以及相关的检查报告）、医疗费用原始单据、费用明细单据等；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（三）质子重离子医疗保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人的有效身份证明文件；

4.支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，本保险合同约定的质子重离子医疗机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告（包括门诊病历、住院病历或出院小结以及相关的检查报告）、医疗费用原始单据、费用明细单据等；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（四）一般门急诊医疗保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人的有效身份证明文件；

4.支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告（包括门诊病历、住院病历或出院小结以及相关的检查报告）、医疗费用原始单据、费用明细单据等；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（五）重大疾病异地转诊公共交通费用保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人的有效身份证明文件；

4.转出医院出具的转院证明、交通费用支出的正式发票/收据原件；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（六）互联网药品费用医疗保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人的有效身份证明文件；

4.互联网药店出具的医疗费用发票或有效购药凭证、药品明细清单等；

5.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（七）特定药品医疗保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证原件；

3.保险金申请人的有效身份证明文件；

4.支持索赔的全部证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资料、医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等原件；

5.医生开具的特定药品处方，医院开具的外购药证明；

6.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（八）被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时，分割单指基本医疗保险费用结算表，或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

（九）保险金申请人因特殊原因不能提供上述证明的，则应提供法律认可的其他有关的证明资料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

合同解除与争议处理

第二十八条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应填写保险合同解除申请书，并提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明文件。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还未满期净保费。

第二十九条 因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁。本保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向有管辖权的人民法院起诉。

第三十条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

释义

首次投保：指投保人为被保险人第一次向保险人投保本产品的情形；对于曾经向保险人投保本产品，但在该保险期间届满前未重新提出投保申请，在保险期间届满后再次申请投保本产品的，视为首次投保。

周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计算。

未满期净保费：未满期净保费=净保费×（1-m/n），其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。其中，净保费=保险费×（1-退保手续费率），退保手续费率在保险合同中约定。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。以下情形属于疾病范畴，非本条款所指意外伤害：

（一）猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准；

（二）过敏及由过敏引发的变态反应性疾病；

（三）高原反应；

（四）中暑；

（五）细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。

医院：指经中华人民共和国卫生部门审核认定的，在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级或二级以上公立医院，且仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房；

（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（三）休养、戒酒、戒毒中心。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。

医疗机构：在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区），依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》，从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。除质子重离子治疗之外，本保险合同中保险人指定或认可的医疗机构特指经国家卫生部门审核通过的综合性医疗机构的普通部。不包括如下机构或医疗服务：

（一）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房；

（二）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（三）休养、戒酒、戒毒中心；

（四）疗养院、卫生所（室）。

质子重离子治疗中保险人指定或认可的医疗机构由投保人与保险人协商一致，并在保险合同中载明。

必需且合理：

（一）符合通常惯例

指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（二）医学必需

指医疗费用符合下列所有条件：

1.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2.不超过安全、足量治疗原则的项目；

3.由医生开具的处方药；

4.非试验性的、非研究性的项目；

5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

住院医疗费用:

（一）床位费：指被保险人使用医院床位的费用，但不包括陪人床、观察病床位和家庭病床的费用，单日床位费给付限额由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

（二）加床费：指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

（三）膳食费：指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准（最高以二级及以上医院普通病房订餐标准为限）的膳食费用，但不包括购买的个人用品的费用；

（四）护理费：指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用；

（五）重症监护室床位费：指被保险人使用医院重症监护室床位的费用，单日重症监护室床位费给付限额由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

（六）诊疗费：指住院治疗期间实际发生的，以诊察、检查、治疗为目的医生诊断费用；

（七）检查检验费：指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等；

（八）治疗费：指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等；

（九）药品费：指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品、预防类药品以及下列中药类药品的费用：花旗参、冬虫夏草、白糖参、朝鲜红参、玳瑁、蛤蚧、珊瑚、狗宝、红参、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸、十全大补膏；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；

（十）手术费：指卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（十一）救护车使用费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用，以及住院期间根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。

化学疗法：指针对恶性肿瘤的化学治疗，简称化疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗，简称放疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和最强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

肿瘤内分泌疗法：指针对恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

CAR-T疗法：又称嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，是一种治疗肿瘤的精准靶向疗法，该治疗从患者的血液中提取出T-细胞样本，随后对这些T-细胞进行再造，从而让它们的表面上生成名为嵌合抗原受体（CARs）的特殊结构。当这些CAR-T细胞被重新注射到患者体内时，这些受体能帮助T-细胞识别、攻击人体内的癌细胞。

特定疾病：指药品及疾病清单中所列疾病。

药品及疾病清单：药品及疾病清单由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。以保险人在官方正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布或通知的清单为准，保险人保留对药品及疾病清单进行变更的权利，并将根据医疗水平的发展对药品及疾病清单进行更新。

恶性肿瘤——轻度：指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在 “恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（1）TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

（2）TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50 HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

重大疾病：本合同所约定的重大疾病是指患下列疾病或达到下列疾病状态或在医院接受下列手术，其中第一至二十八种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“规范”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第29至100种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。

（一）恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

（1）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2.TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

3.TNM分期为T₁N₀M₀期或更轻分期的前列腺癌；

4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

（二）较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合：

检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；

同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

1.心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

3.出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

4.影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

5.影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

6.出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

（三）严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1.一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2.语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

（六）严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

（七）多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

（八）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1.重度黄疸或黄疸迅速加重；

2.肝性脑病；

3.B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4.肝功能指标进行性恶化。

（九）严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

1.已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

2.已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内：

1.脑垂体瘤；

2.脑囊肿；

3.颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

（十）严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

1.持续性黄疸；

2.腹水；

3.肝性脑病；

4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

（十一）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1.一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2.语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽能力障碍；

3.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

4.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十二）深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS,Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

（十三）双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

（十四）双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

1.眼球缺失或摘除；

2.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

3.视野半径小于5度。

（十五）瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

（十六）心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

（十七）严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

1.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

（十八）严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1.一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2.语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十九）严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

（二十）严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（二十一）严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

（二十二）严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

1.严重咀嚼吞咽功能障碍；

2.呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经使用呼吸机7天（含）天以上；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

（二十三）语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

（二十四）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%；

2.外周血象须具备以下三项条件中的两项：

（1）中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；

（2）网织红细胞计数＜20×109/L；

（3）血小板绝对值＜20×109/L。

（二十五）主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

（二十六）严重慢性呼吸功能衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

1.静息时出现呼吸困难；

2.肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

3.在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

（二十七）严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

（二十八）严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

（二十九）严重冠心病

指冠状动脉粥样硬化斑块形成，导致主要冠状动脉（冠状动脉左主干、前降支、左旋支、右冠状动脉）管腔严重狭窄并由冠状动脉造影检查明确诊断。必须满足下列条件之一：

1.左冠状动脉主干和右冠状动脉狭窄，一支管腔堵塞75%（含）以上，另一支管腔堵塞60%（含）以上；

2.前降支、左旋支和右冠状动脉三血管狭窄，至少一支管腔堵塞75%（含）以上，另外两支堵塞60%（含）以上。

前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管狭窄不在保障范围内。

（三十）严重感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是指因细菌或其他致病菌造成心脏内膜感染，瓣膜为最常受累部位，引起心脏瓣膜关闭不全。必须满足下列至少三项条件：

1.急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现；

2.血培养病原体阳性；

3.实际接受了心脏瓣膜置换手术；

4.心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级并持续180天；

5.并发动脉栓塞导致脑梗塞、肾梗塞或心肌梗塞。

药物滥用者所患感染性心内膜炎不在保障范围内。

（三十一）严重急性主动脉夹层

指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。急性主动脉夹层血肿须经专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.有典型的临床表现；

2.有影像学检查诊断证据；

3.被保险人在主动脉夹层急性期内（发病≤14天）实际接受了主动脉手术治疗，包括开胸或开腹主动脉手术及主动脉夹层腔内治疗。

慢性期（发病≥14天）主动脉夹层择期手术及腔内治疗不在保障范围内。

（三十二）严重原发性心肌病

指被保险人因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（三十三）严重心肌炎

指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列所有条件：

1.心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，或左室射血分数低于30%；

2.持续不间断180天以上；

3.被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（三十四）严重慢性缩窄性心包炎手术治疗

由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须经专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III 级或IV级；

2.已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术和心包切除手术。

（1）胸骨正中切口；

（2）双侧前胸切口；

（3）左前胸肋间切口。

经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术，心包粘连松解手术不在保障范围内。

（三十五）心脏粘液瘤手术切除

指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。

经导管介入手术治疗不在保障范围内。

（三十六）完全性房室传导阻滞

指因慢性心脏疾病导致完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室，造成心室率过于缓慢，出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合征。必须经专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.患有慢性心脏疾病；

2.曾经有晕厥、阿-斯综合征发作；

3.心电图表现为持续室性逸搏心律，心室率持续低于40次/分；

4.已经植入永久性心脏起搏器。

（三十七）Brugada综合征

被保险人经相关专科医生明确诊断为Brugada综合征，并且满足下列所有条件：

1.有晕厥或心脏骤停病史，并且具有完整的诊疗记录；

2.心电图有典型的I型Brugada波；

3.安装了永久性植入式心脏复律除颤器（ICD）。

（三十八）头臂动脉型多发性大动脉炎开胸旁路移植手术

多发性大动脉炎（高安氏动脉炎）是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病，表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型（I型），又称为无脉症。被保险人经相关专科医生明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。

非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术，对其他动脉进行的旁路移植手术，经皮经导管进行的血管内手术不在保障范围内。

（三十九）慢性肺源性心脏病

指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（四十）肺淋巴管肌瘤病

肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周围上皮细胞异常增生形成多发结节。必须满足下列所有条件：

1.经组织病理学检查明确诊断；

2.CT 显示双肺弥漫性囊性改变；

3.肺功能检查显示FEV₁和DLCO（CO弥散功能）下降；

4.动脉血气分析显示低氧血症，动脉血氧饱和度（SaO₂）＜85%。

（四十一）严重肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病，其组织学特征为肺泡腔内及终末细支气管内堆积过量的磷脂蛋白样物质。必须满足下列所有条件：

1.经组织病理学检查明确诊断；

2.实际接受了三次（含）以上（每年至少一次）全身麻醉下的全肺灌洗术治疗；

3.慢性呼吸功能衰竭，全肺灌洗术后仍然存在中重度缺氧，动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg和动脉血氧饱和度（SaO₂）＜85%。

（四十二）严重肺结节病

结节病是一种原因不明的系统性肉芽肿性疾病，可以累及全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。被保险人必须经相关专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.影像学检查结果为IV期肺结节病，即广泛肺纤维化；

2.存在心脏结节病或神经系统结节病；

3.肺功能进行性下降，临床持续180天动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg和动脉血氧饱和度（SaO₂）＜85%。

（四十三）破裂脑动脉瘤开颅夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术。

脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。

（四十四）非阿尔茨海默病至严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。

导致痴呆的疾病必须经相关专科医生明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

（四十五）植物人状态

植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失，仅残存植物神经功能的疾病状态。必须经相关专科医生明确诊断，并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。

植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔。

（四十六）进行性核上性麻痹

进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性性疾病，临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。

（四十七）严重多发性硬化症

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须经相关专科医生明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

1.移动：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（四十八）严重全身性重症肌无力

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列所有条件：

1.经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（四十九）脊髓灰质炎后遗症

脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸肌无力。脊髓灰质炎必须经相关专科医生明确诊断，被保险人一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下持续180天以上。

（五十）克-雅氏病（CJD）

CJD是一种传染性海绵状脑病，临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专科医生根据WHO诊断标准明确诊断，并且被保险人永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（五十一）亚急性硬化性全脑炎

是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件：

1.必须由三级医院诊断，临床检查证实脑电图存在周期性复合波、脑脊液Ƴ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高；

2.被保险人出现运动障碍，永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（五十二）进行性多灶性白质脑病

是一种亚急性脱髓鞘脑病，常常发生于免疫缺陷病人。必须满足下列所有条件

1.根据脑组织活检确诊；

2.永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（五十三）严重结核性脑膜炎后遗症

指由于结核杆菌感染引起脑膜、脑实质、脊膜及脊髓的非化脓性炎症，引起显著颅内压升高和严重神经系统功能损害，表现为意识障碍、颅神经损害、瘫痪、癫痫等。被保险人必须经相关专科医生明确诊断为结核性脑膜炎，并且满足下列所有条件：

1.严重高颅压或脑积水，并且实际接受了外科减压性手术、脑脊液分流手术或外引流手术治疗；

2.确诊180天后，仍有一肢体（含）以上肢体肌力3级（含）以下；

3.确诊180天后，仍有斜视、面神经麻痹或视力下降。

（五十四）丧失独立生活能力（6周岁始理赔）

指由于疾病或意外伤害导致被保险人永久不可逆的完全丧失独立生活能力，无法独立完成基本日常生活活动中的四项或四项以上。

被保险人理赔时年龄在6周岁以上。

（五十五）严重脊髓小脑变性症

脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的多与遗传有关的疾病。必须满足下列所有条件：

1.脊髓小脑变性症必须由三级医院诊断，并有下列所有证据支持：

（1）影像学检查证实存在小脑萎缩；

（2）临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常；

2.被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（五十六）严重神经白塞病

白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须经相关专科医生明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

1.移动：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（五十七）脊髓内肿瘤

指脊髓内良性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。必须满足下列所有条件：

1.被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗；

2.手术180天后遗留下列神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。

（五十八）横贯性脊髓炎后遗症

脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。横贯性脊髓炎必须经相关专科医生明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

1.移动：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（五十九）脊髓空洞症

脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症，表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须经相关专科医生明确诊断，并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少180天以上的神经系统功能缺失并满足下列条件之一：

1.延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；

2.双手萎缩呈“爪形手”，肌力2级（含）以下。

（六十）脊髓血管病后遗症

指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血，导致永久性不可逆的神经系统功能损害，表现为截瘫或四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍然遗留后遗症无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

1.移动：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（六十一）席汉氏综合征

指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件：

1.产后大出血休克病史；

2.严重腺垂体功能破坏，破坏程度＞95%；

3.影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；

4.实验室检查显示：

（1）垂体前叶激素全面低下；

（2）性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素）；

5.需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过一年。

垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内。

（六十二）特发性血栓性血小板减少性紫癜

特发性血栓性血小板减少性紫癜为一组微血管血栓出血综合征，临床特征为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、肾脏受累。被保险人必须经相关专科医生明确诊断为血栓性血小板减少性紫癜，并且满足下列至少三项条件：

1.颅内出血或脑血栓形成；

2.急性肾脏肾功能衰竭，接受了血液透析治疗；

3.心脏受累肌钙蛋白升高和心电图异常；

4.复发性血栓性血小板减少性紫癜（症状完全缓解30天后再发生临床表现）。

先天性血栓性血小板减少性紫癜、继发性血栓性血小板减少性紫癜不在保障范围内。

（六十三）重症原发性血小板减少性紫癜

原发性血小板减少性紫癜为原因不明的免疫介导的血小板减少，临床表现为皮肤粘膜出血及内脏出血。重症特发性血小板减少性紫癜必须满足下列所有条件：

1.血小板计数＜10×10⁹/L；

2.颅内出血；

3.内脏出血（肺、胃肠道和/或泌尿生殖系统）；

4.贫血，血红蛋白＜9g/dl（或90g/L）。

（六十四）系统性红斑狼疮较重狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。系统性红斑狼疮累及肾脏时称为狼疮性肾炎，世界卫生组织狼疮性肾炎分型根据肾活检病理分为I-VI型。被保险人必须经相关专科医生明确诊断为狼疮性肾炎，并且满足下列所有条件：

1.肾小球滤过率＜30ml/min/1.73m²；

2.血肌酐＞5mg/dl或442umol/L；

3.持续180天以上。

其他类型的红斑性狼疮或系统性红斑狼疮不在保障范围内。

（六十五）严重弥漫性系统性硬皮病

一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。必须经相关专科医生明确诊断并由活检和血清学证据支持，并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一：

1.肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病；

2.心脏损害，心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级；

3.肾脏损害，已经出现肾功能衰竭，肾小球滤过率≤30ml/min/1.73 m²。

下列疾病不在保障范围内：

1.局限硬皮病；

2.嗜酸细胞筋膜炎；

3.CREST综合征。

（六十六）原发性系统性淀粉样变性

淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病，病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官。原发性系统性淀粉样变性原因不明，通常累及肾脏和/或心脏。

被保险人经组织病理学检查被专科医生明确诊断为淀粉样变性，并满足下列条件之一：

1.心脏淀粉样变性，被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III 级，并持续180天以上；

2.肾脏淀粉样变性，被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭，肾小球滤过率≤45ml/min/1.73m²，并持续180天以上。

继发性淀粉样变性不在保障范围内。

（六十七）严重类风湿性关节炎

类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组【如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节】。类风湿性关节炎须经专科医生明确诊断且已经达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性关节功能障碍（生活不能自理，且丧失活动能力）。

美国风湿病学会类风湿性关节炎分级：

I级：关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。

II级：关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。

III级：关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。

IV级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

（六十八）严重强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须经相关专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.严重脊柱畸形；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（六十九）特发性慢性肾上腺皮质功能不全

指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须经专科医生明确诊断，且符合以下所有诊断标准：

1.血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定＞100pg/ml；

2.血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

3.促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

4.已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。

肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。

（七十）嗜铬细胞瘤

指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须经专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.临床有高血压症候群表现；

2.已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。

（七十一）严重慢性自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。必须满足下列所有条件：

1.高γ球蛋白血症；

2.血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体；

3.肝脏活检确诊免疫性肝炎；

4.临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

（七十二）严重原发性硬化性胆管炎

为一种特发型淤胆性疾病，特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄。必须满足下列所有条件：

1.诊断由逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）确认；

2.持续性黄疸伴碱性磷酸酶（ALP）显著升高；

3.出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。

（七十三）严重面容毁损颜面移植手术

因意外伤害造成严重面容毁损，面部器官、肌肉、神经、血管大面积损伤或缺失，导致面部多器官功能严重损害。为了重建面部神经肌肉功能和恢复面部器官生理功能，被保险人实际接受了同种异体颜面移植手术，包括部分颜面移植和全颜面移植。必须满足下列所有条件：

1.导致需要进行颜面移植的以外事件必须发生在保险合同生效之后；

2.移植物必须是来自同种异体捐献者颜面部的完整复合组织（含血管和神经的皮肤、肌肉及器官）；

3.实施颜面移植手术的医生及其所在医疗机构必须符合《颜面同种异体器官移植技术管理规范》的资质要求。

来自颜面部位以外的异体或自体皮瓣移植手术、单纯鼻移植手术、单纯耳移植手术、单纯植皮手术、整形手术、美容手术、瘢痕松解或去除手术、脂肪填充手术不在保障范围内。

（七十四）重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

指被保险人经专科医生确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了外科剖腹直视手术治疗，进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

腹腔镜手术治疗不在保障范围内。

因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。

（七十五）严重慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件：

1.医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史；

2.CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭窄；

3.持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

（七十六）胰腺移植术

胰腺移植术指因胰腺功能衰竭，已经实际接受了在全麻下进行的胰腺异体移植手术。

胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。

（七十七）肠系膜上动脉梗塞所致严重肠坏死

因肠系膜上动脉栓塞或血栓形成引起广泛小肠缺血坏死，临床表现为突发剧烈腹痛。被保险人实际接受了下列两项外科开腹手术治疗：

1.肠系膜上动脉血栓摘除术（血栓内膜剥脱术）或搭桥手术；

2.坏死肠管切除术。

（七十八）意外导致的重度面部烧伤

指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2%。

体表面积根据 《中国新九分法》计算，面部总面积为全身体表面积的3%。

面部面积不包括发部和颈部。

（七十九）失去一肢及一眼

被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失。必须满足下列所有条件：

1.一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

2.一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁（含）以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

（八十）严重创伤弧菌感染所致截肢

因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害。必须满足下列所有条件：

1.近期被海鲜刺伤或肢体创口接触海水史；

2.病原学检查证实致病菌为创伤弧菌；

3.出现脓毒败血症或休克；

4.受感染肢体（一肢体或多肢体）自腕关节或踝关节近端截肢。

（八十一）丝虫感染所致严重象皮病

指因丝虫感染导致淋巴循环阻塞出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期，临床表现为肢体象皮肿，患肢较健肢增粗30%以上，日常生活不能自理。

（八十二）输血原因所致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列所有条件：

1.在保险合同生效日或复效日之后，被保险人因输血而感染HIV；

2.提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任；

3.受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。

本疾病不适用通用免责条款中对HIV感染及艾滋病的免责。

（八十三）职业原因所致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业，在其常规职业工作过程中遭遇意外伤害，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列所有条件：

1.感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生；

2.血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内；

3.必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；

4.必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：输血、性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。

本疾病不适用通用免责条款中对HIV感染及艾滋病的免责。

（八十四）器官移植致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列所有条件：

1.在保障起始日或复效日之后，被保险人接受器官移植，并因此感染HIV；

2.实施器官移植的医院为三级医院;

3.实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器官来自HIV感染者；

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

本疾病不适用通用免责条款中对HIV感染及艾滋病的免责。

（八十五）皮质基底节变性

皮质基底节变性是一种进行性大脑基底节神经核团变性疾病，神经细胞丢失的神经系统疾病。临床表现为进行性加重的帕金森综合征、认知障碍、语言障碍等。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（八十六）脑型疟疾后遗症

脑型疟疾是指由于疟原虫导致的中枢神经系统感染，临床表现有高热、昏迷、痫性发作、行为异常、瘫痪、失语、听力受损、视力障碍。被保险人须经专科医生明确诊断为脑型疟疾，在诊断180天后仍然遗留神经系统后遗症。必须满足下列所有条件之一：

1.一肢（含）以上肢体肌力3级（含）以下；

2.听力障碍，在500赫兹、1000赫兹、2000赫兹语音频率下平均听阈大于等于70（含）分贝；

3.语言能力完全丧失。

（八十七）室壁瘤切除手术

因心肌梗死导致室壁瘤，被保险人实际接受了开胸开心室壁瘤切除手术治疗。

（八十八）埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊，并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗。必须满足下列所有条件：

1.实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染；

2.存在持续30天以上广泛出血的临床表现。

埃博拉病毒感染疑似病例，在确诊之前已经死亡的病例不在保障范围内。

（八十九）开颅手术

指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，进行了清除脑内血肿、切除肿瘤、夹闭破裂或未破裂动脉瘤的手术治疗。

颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、硬膜外血肿清除术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨开窗或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。

（九十）大面积植皮手术

指为修复皮肤与其下的组织缺损所进行的皮肤移植手术，要求皮肤移植的面积达到全身体表面积的30%或30%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（九十一）Erdheim-Chester病

Erdheim-Chester病（ECD）是一种非朗格汉斯细胞组织细胞增多疾病，病变累及心血管系统、中枢神经系统、呼吸系统、骨骼、腹膜后、眼眶等。ECD必须经组织病理学检查明确诊断，并且必须满足下列至少二项条件：

1.单侧或双侧突眼、腹膜后病变、下肢骨硬化或肺内多发病灶；

2.心包受累出现心包积液、冠状动脉受累出现心肌缺血、心肌受累出现心力衰竭；

3.脑或脊髓病灶引起肢体瘫痪。

（九十二）坏死性筋膜炎组织筋膜切除手术

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件：

1.细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；

2.病情迅速恶化，有脓毒血症表现；

3.出现广泛的软组织坏死，实际接受了坏死组织、筋膜及近旁受累肌肉的广泛切除手术。

（九十三）肾髓质囊性病

肾髓质囊性病，一种遗传性肾脏疾病，特点为肾髓质多发大小不等的囊肿并且伴有小管炎症和间质性肾炎。必须满足下列所有条件：

1.经肾组织活检明确诊断；

2.临床有肾脏衰竭，肾小球滤过率<45ml/min/1.73m²和肾小管功能障碍表现；

3.影像学证据显示肾髓质多发囊肿。

其他肾脏囊性病变不在保障范围内。

（九十四）严重哮喘（少儿）

严重哮喘诊断必须经专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.过去两年中有哮喘持续状态（哮喘发作持续24小时以上不能缓解）医疗病史；

2.体力活动耐受能力显著且持续下降（轻微体力活动既有呼吸困难，至少持续6个月以上）；

3.慢性肺部过度膨胀充气导致的胸廓畸形；

4.持续每日口服皮质类固醇激素（至少持续六个月以上）。

本疾病保障期至25周岁。

（九十五）严重川崎病冠状动脉瘤手术（少儿）

川崎病为一种病因不明的系统性血管炎。严重川崎病必须满足以下所有条件：

1.临床明确诊断；

2.影像学检查证实存在大或巨大冠状动脉瘤；

3.已经接受了手术治疗。

本疾病保障期至25周岁。

（九十六）严重幼年特发性关节炎（少儿）

幼年特发性关节炎（既往称幼年类风湿关节炎关节炎）是一种16岁以下儿童青少年发病的以慢性关节炎为主要特征性，表现伴有多关节外器官损害的全身性疾病。本病必须经相关专科医生明确诊断，并且满足下列条件之一：

1.实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗。

2.全身型幼年特发性关节炎（SJIA）合并巨噬细胞活化综合征（MAS）并且存在下列一项器官功能损害：

（1）肾功能衰竭，接受了血液透析治疗；

（2）心功能衰竭，接受了强心药物治疗；

（3）呼吸功能衰竭，接受了呼吸机治疗。

本疾病保障期至25周岁。

（九十七）严重肠道疾病并发症（少儿）

严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，必须满足下列所有条件：

1.至少切除了三分之二小肠；

2.完全肠外营养支持3个月以上。

本疾病保障期至25周岁。

（九十八）严重瑞氏综合征（少儿）

瑞氏综合征（Reye综合征）是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊，并满足下列所有条件：

1.有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；

2.血氨超过正常值的3倍；

3.临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第3期。

本疾病保障期至25周岁。

（九十九）溶血性尿毒综合征（少儿）

一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭及尿毒症。溶血尿毒综合征必须由相关专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

1.实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

2.因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血，如：自身免疫性溶血性贫血、与红细胞膜缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等，不在本保单保障范围内。

本疾病保障期至25周岁。

（一百）亚历山大病（少儿）

亚历山大病（Alexander’s Disease）是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，特点为脑白质营养不良性。临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉性瘫痪。亚历山大病必须经专科医生明确诊断，并且造成永久性神经系统功能障碍。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人护理。

本疾病保障期至25周岁。

六项基本日常生活活动：重大疾病定义中所指的“六项基本日常生活活动”是指：

（一）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

（二）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（三）行动：自己上下床或上下轮椅；

（四）如厕：自己控制进行大小便；

（五）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（六）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。

肢体:指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍:语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

永久不可逆:指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级：美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一 般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

ICD-10与ICD-O-3：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

TNM分期：TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的TNM分期：甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pT_X：原发肿瘤不能评估

pT₀：无肿瘤证据

pT₁：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T_1a肿瘤最大径≤1cm

T_1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

pT₂：肿瘤2～4cm

pT₃：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT_3a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内

pT_3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT₄：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT_4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT_4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pT_X：原发肿瘤不能评估

pT₀：无肿瘤证据

pT₁：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T_1a肿瘤最大径≤1cm

T_1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

pT₂：肿瘤2～4cm

pT₃：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT_3a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内

pT_3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT₄：进展期病变

pT_4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT_4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pNx：区域淋巴结无法评估

pN₀：无淋巴结转移证据

pN₁：区域淋巴结转移

pN_1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN_1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌

M₀：无远处转移

M₁：有远处转移

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

肌力:指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

初次发生：是指在保险合同生效之前从未发生过本保险条款载明的疾病（无论一种或多种）和与上述疾病相关的检查、治疗。

质子重离子医疗费用：指被保险人因接受质子重离子放射治疗而发生的相关费用，包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。

专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

指定药店：药店名单由第三方服务商提供，保险人保留对药店名单作出调整的权利。

指定药店需同时满足以下条件：

（一）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

（二）具有完善的冷链药品送达能力；

（三）该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。

保险人认可的互联网药店：经保险人审核认可，取得互联网药品信息服务资格证书，为被保险人提供购药或者配送服务的药店。

特定药品：指保险期间届满前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物。药品的适应症以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。

靶向药物：指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

免疫治疗药物：指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的药物。

预防性治疗：用于某阶段疾病并未发生，但某些危险因素已经存在，为防止致病因素恶化而通过药物或手术等其他手段实施的预防措施。

实验性或试验性治疗：用于药物用途或者外科手术，未被国际医学科研组织普遍接受为对疾病或损伤安全、有效的医疗手段、医学设备或药品；以及处于学习、研究、测试等任何临床试验阶段的治疗、医学操作、疗程治疗、医疗设备或药品。

客运公共交通：除另有约定外，本合同所指的客运公共交通指以下两类：

（一）民航班机：指经相关政府部门登记许可合法运营、以客运为目的的飞机，舱位级别最高以经济舱（包含超级经济舱）为限；

（二）火车：指经相关政府部门登记许可合法运营、以客运为目的的火车（含动车、高铁），以软卧或一等座为限。

酗酒：指没有节制地喝酒，以医疗机构或司法部门出具的酒精中毒或酒精摄入过量的相关证明为依据。

酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶，指下列情形之一：

（一）没有取得驾驶资格；

（二）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（三）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（四）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

无有效行驶证照，指下列情形之一：

（一）发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动号牌；

（二）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山和雪山等运动。

探险活动：指在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而使自己置身于其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

特技表演：指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能训练或比赛。

感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

职业病：指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

医疗事故：指医院、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，必须经国家认可的，有权负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定后，方可确认医疗事故的成立。

既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。

基本医疗保险：本保险合同所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

有效身份证明文件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证明文件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、相关机构出具的身份证明文件等。